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Quelles sont les lignes directrices actuelles du DHHS pour le traitement du VIH ?

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Le ministère de la Santé et des Services sociaux (DHHS) est l’agence du gouvernement fédéral américain responsable de la protection de la santé du public américain.

Les directives du DHHS sur le VIH aident à informer les professionnels de la santé des meilleures façons de traiter le VIH sur la base des dernières preuves cliniques et des opinions d’experts.

Dans cet article, nous décomposons certains des points clés des directives du DHHS et ce qu’il faut savoir sur les changements les plus récents.

Quelles sont les directives actuelles du DHHS pour le traitement du VIH ?

L’objectif principal des lignes directrices du DHHS est d’offrir des recommandations aux professionnels de la santé sur les meilleures options de traitement pour les personnes vivant avec le VIH. Les lignes directrices sont rédigées et mises à jour sur la base des preuves scientifiques les plus récentes.

Les médecins peuvent consulter ces lignes directrices pour déterminer le bon traitement à divers stades du VIH. Par exemple, les directives fournissent des recommandations sur le moment de commencer le traitement antirétroviral (TARV), les médicaments à utiliser et ce qu’il faut faire si le traitement initial ne fonctionne pas.

Les directives complètes fournissent une longue liste de recommandations que vous pouvez lire ici. Nous avons résumé ci-dessous quelques points clés afin que vous puissiez avoir une idée du type d’informations que ces directives contiennent.

Médicaments au début du traitement

  • Le TAR est recommandé à toutes les personnes vivant avec le VIH afin de réduire les risques de maladie grave, de décès et de transmission.
  • Les personnes ayant reçu un nouveau diagnostic de VIH doivent commencer le TARV dès que possible.
  • Des tests génétiques sont recommandés au début du traitement pour dépister une éventuelle résistance aux médicaments.
  • Les professionnels de la santé devraient discuter des futurs plans de grossesse avec les patientes qui sont en mesure de devenir enceintes. Un test de grossesse peut être effectué avant de commencer le traitement anti-VIH.

Prévenir la transmission sexuelle

  • Les personnes vivant avec le VIH doivent être informées que le maintien de leur charge virale plasmatique en VIH à moins de 200 copies par millilitre empêche la transmission sexuelle du VIH.
  • Pour éviter la transmission à un partenaire sexuel, les personnes commençant un TAR doivent utiliser une méthode barrière, comme un préservatif, pendant au moins les 6 premiers mois de traitement et jusqu’à ce qu’elles aient une charge virale inférieure à 200 copies par millilitre.
  • Si la charge virale d’une personne dépasse 200 copies par millilitre, une méthode barrière doit être utilisée jusqu’à ce que le virus soit réprimé.
  • Les gens doivent être informés que le maintien d’une charge virale inférieure à 200 copies par millilitre n’arrête pas la transmission d’autres infections sexuellement transmissibles (IST).

Types de drogues

Le traitement initial du VIH consiste généralement en deux médicaments appelés inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse en association avec un troisième médicament antirétroviral (ARV) actif appartenant à l’une des trois classes de médicaments :

  1. inhibiteurs de transfert de brin d’intégrase
  2. inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
  3. inhibiteurs de protéase avec un activateur pharmacocinétique

Les schémas thérapeutiques suivants sont classés comme « régimes initiaux recommandés pour la plupart des personnes vivant avec le VIH ». Une barre oblique (/) entre les médicaments signifie qu’ils sont disponibles sous forme d’association médicamenteuse dans la même pilule :

  • bictégravir/ténofovir alafénamide/emtricitabine
  • dolutégravir/abacavir/lamivudine chez les personnes sans HLA-B*5701 gène et sans infection chronique par l’hépatite B
  • dolutégravir et emtricitabine ou lamivudine et ténofovir alafénamide ou fumarate de ténofovir disoproxil
  • dolutégravir/lamivudine sauf pour les personnes ayant une charge virale supérieure à 500 000 copies par millilitre ou avec une infection chronique par l’hépatite B ; ne convient pas non plus si le TAR est commencé avant de recevoir les résultats des tests génétiques

Échec du traitement

Lorsque le TAR ne fonctionne pas, plusieurs facteurs doivent être pris en compte, notamment :

  • interactions médicamenteuses
  • interactions médicament-aliment
  • tolérance aux médicaments
  • nombre de virus VIH
  • nombre de cellules CD4
  • Histoire de l’art
  • résultats des tests de résistance aux médicaments
  • adhésion au plan de traitement

Groupes de patients spécifiques

  • Le TAR est recommandé à tous les adolescents et jeunes adultes afin de réduire les risques de symptômes graves, de décès prématuré et de transmission.
  • Le TAR est recommandé pour toutes les personnes transgenres.
  • Le TAR est particulièrement important pour les personnes âgées car elles présentent un risque plus élevé de complications non liées au SIDA et ne répondent généralement pas aussi bien au TAR que les jeunes.
  • Les troubles liés à l’utilisation de substances sont courants chez les personnes vivant avec le VIH et peuvent contribuer à de mauvais résultats. Le dépistage doit faire partie intégrante des soins. Les substances les plus courantes à dépister comprennent :
    • de l’alcool
    • benzodiazépines
    • cannabis
    • opioïdes
    • cocaïne
    • méthamphétamines
    • le tabac

Femmes

  • Lorsqu’ils prescrivent des ARV aux femmes, les professionnels de la santé doivent tenir compte du fait que certains ARV interagissent avec la contraception hormonale.
  • Les professionnels de la santé doivent considérer que la prise de poids est possible pour ce groupe. Si l’obésité est un problème, les professionnels de la santé doivent en tenir compte dans le choix du traitement.

Quelles sont les mises à jour les plus récentes des directives?

Au moment de la rédaction de cet article, les directives du DHHS ont été mises à jour pour la dernière fois le 3 juin 2021.

Les chercheurs continuent d’améliorer leur compréhension de la meilleure façon de traiter et de gérer le VIH. Les lignes directrices sont mises à jour périodiquement pour inclure les dernières recherches et opinions d’experts.

Voici un aperçu des changements les plus récents inclus dans la mise à jour 2021.

Médicaments au début du traitement

De nouvelles preuves de l’étude Botswana Tsepamo, une étude observationnelle en cours qui a débuté en 2014, suggèrent que le taux d’anomalies du tube neural (un type de changement structurel chez un fœtus en développement) est plus faible que prévu chez les femmes prenant du dolutégravir au moment de la conception.

Le dolutégravir est maintenant recommandé comme option de traitement initial pour les personnes susceptibles de tomber enceintes.

Le médicament raltégravir est passé de « schémas initiaux recommandés pour la plupart des personnes vivant avec le VIH » à « régime initial recommandé dans certaines situations cliniques ».

Le changement a été effectué en partie en raison des résultats de l’étude Botswana Tsepamo. Le dolutégravir étant désormais un traitement viable pour les personnes susceptibles de tomber enceintes, il n’est plus nécessaire de choisir le raltégravir plutôt que le dolutégravir.

Échec du traitement

Il a été initialement recommandé que si le traitement ART ne fonctionne pas, il devrait être suivi de deux et de préférence trois médicaments ARV pleinement actifs.

Il est maintenant recommandé que le nouveau traitement puisse inclure deux médicaments pleinement actifs si au moins un a une barrière de résistance élevée. Des exemples de tels médicaments comprennent le darunavir ou le dolutégravir boosté. Le changement a été apporté sur la base des résultats des essais cliniques en cours.

Mauvaise récupération des CD4 et inflammation

Les mises à jour incluent le mécanisme derrière la baisse du nombre de CD4 malgré un TAR suppressif.

Les cellules CD4 sont un type de sang blanc qui combat les infections. Connaître le nombre de CD4 d’une personne aide à déterminer son risque de développer des infections opportunistes.

Les nouvelles directives incluent également des stratégies mises à jour pour réduire l’inflammation persistante.

Optimiser le TAR

Les mises à jour incluent le rôle des schémas thérapeutiques injectables à longue durée d’action cabotégravir plus rilpivirine. Les injectables à longue durée d’action sont une nouvelle forme de TAR qui implique des injections peu fréquentes au lieu de médicaments oraux quotidiens.

le Food and Drug Administration (FDA) a approuvé le premier injectable à action prolongée pour le traitement du VIH en janvier 2021.

Adolescents et jeunes adultes

La section sur les adolescents et les jeunes adultes a été mise à jour pour inclure des données actuelles sur le taux de VIH chez les jeunes aux États-Unis.

Les lignes directrices contiennent désormais plus de détails sur les défis uniques auxquels les jeunes vivant avec le VIH sont confrontés par rapport aux adultes.

Femmes

Cette section comprend désormais les données d’un Bilan 2020 des huit études qui ont révélé que les femmes sont plus susceptibles de prendre du poids que les hommes après avoir commencé le TAR.

Il y a aussi maintenant plus d’informations sur les effets de la ménopause et de l’hormonothérapie substitutive pendant le traitement contre le VIH.

Trouble lié à l’utilisation de substances

Cette section comprend désormais des informations sur le moment d’envisager le cabotégravir injectable à action prolongée plus rilpivirine chez les personnes souffrant d’un trouble lié à l’utilisation de substances.

Les recherches actuelles se limitent aux personnes ayant une bonne adhérence aux médicaments.

Tableaux d’interactions médicamenteuses

Les interactions médicamenteuses récemment découvertes ont été incluses dans les lignes directrices, y compris les interactions entre les médicaments cabotegravir plus rilpivirine et fostemsavir.

Considérations relatives aux coûts

Une section a été ajoutée pour discuter de la rentabilité des nouveaux médicaments, tels que l’ibalizumab, contre le VIH résistant à plusieurs médicaments ARV.

Les prix mensuels des médicaments ARV couramment prescrits ont été mis à jour avec les prix de 2021.

Co-infection tuberculeuse

Les mises à jour décrivent les recommandations actuelles pour les médicaments ARV qui peuvent être utilisés si 3 mois d’isoniazide et de rifapentine sont prescrits pour la tuberculose.

Trouver des ressources de soutien pour le VIH

Il existe de nombreux programmes gratuits ou peu coûteux pour aider les personnes vivant avec le VIH. Voici quelques ressources qui peuvent vous être utiles :

  • Ressources pour aider les personnes sans assurance maladie
  • Traitements complémentaires pour soutenir le traitement traditionnel du VIH et du SIDA
  • Groupes de soutien en ligne pour les personnes vivant avec le VIH
  • Localisateur local de soins médicaux pour le VIH
  • Possibilités de logement pour les personnes vivant avec le VIH ou le SIDA

La ligne de fond

Les directives du DDHS sur le VIH ont été élaborées pour aider les professionnels de la santé à se tenir au courant des dernières recherches sur le VIH afin qu’ils puissent fournir le meilleur traitement possible. Les lignes directrices sont mises à jour régulièrement au fur et à mesure que de nouvelles recherches ou preuves deviennent disponibles.

Les lignes directrices sont disponibles en ligne gratuitement pour quiconque souhaite les lire.

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